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Prévention canicule

FORMULAIRE DE DEMANDE D’INSCRIPTION
sur le registre du plan d’alerte et d’urgence local

Le Plan canicule, pensez-y !

En cas de période prolongée de forte chaleur, la Préfecture du Nord peut déclencher le Plan canicule. Une cellule opérationnelle, pilotée par le Centre Communal d'Action Sociale (CCAS) d'Armentières, se met alors en action pour contacter les personnes de plus de 65 ans et les personnes en situation de handicap volontairement inscrites sur le registre du plan d'alerte et d'urgence locale, afin de vérifier qu'elles se portent bien. Si une difficulté est détectée par la cellule, une équipe d’intervention peut alors se rendre au domicile.

En juillet 2018, lors du déclenchement du plan canicule, le dispositif armentiérois a permis la prise en charge de 158 personnes âgées isolées armentiéroises, avec la réalisation de 550 télé-enquêtes et de 63 visites à domicile.

Pour vous inscrire ou inscrire un proche sur le registre et bénéficier de l’accompagnement du CCAS en cas de déclenchement du Plan canicule, veuillez compléter le formulaire ci-dessous.

Seules les personnes résidant la commune d’Armentières sont éligibles au dispositif.

IDENTIFICATION DE LA PERSONNE À INSCRIRE

Civilité

Date de naissance



Qualité de la personne à inscrire

Résidant à domicile

Êtes-vous sous protection juridique


INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES ET FACULTATIVES

Ces informations ne sont pas obligatoires mais vivement recommandées pour faciliter votre accompagnement et l’intervention de nos agents.

PÉRIODE D’ABSENCE PRÉVUES










VOTRE MÉDECIN TRAITANT

VOTRE INFIRMIER(E) LIBÉRAL(E)

Avez-vous des difficultés à vous déplacer ?



Bénéficiez-vous de l’APA ou de la PCH ?



INTERVENANT(S) ET PRESTATION(S) À DOMICILE

Type de service





Jour d'intervention








Disposez-vous d’une télé alarme ?



Êtes-vous adhérent à une association ?



PERSONNE(S) À PRÉVENIR EN CAS D’URGENCE – personne(s) joignable(s) pendant l’été –

Contact 1

Contact 2

INFORMATIONS RELATIVES À LA DEMANDE*



Civilité Tiers

Agissant en qualité de :



* Un accusé de réception de la demande sera fait dans les 8 jours. L’accusé de réception est toujours adressé à la personne concernée même si la demande a été faite par un tiers. Le silence de l’intéressé à la réception de l’accusé vaut approbation de son inscription sur le registre nominatif.

Je suis informé(e) qu’il m’appartient de signaler au service Pack confort à domicile du CCAS d’Armentières toute modification concernant ces informations, aux fins afin de mettre à jour les données permettant de me contacter en cas de déclenchement du plan d’alerte et d’urgence.



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