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Registre du plan d’alerte et d’urgence local

FORMULAIRE DE DEMANDE D’INSCRIPTION
sur le registre du plan d’alerte et d’urgence local

Conformément au code de l’action sociale et des familles (article L.121-6-1) et au plan d’alerte et d’urgence mise en place au profit des personnes âgées et des personnes handicapées dans chaque département en cas de risques exceptionnels, le CCAS d’Armentières recueille les éléments relatifsà l’identité, à l’âge et au domicile des personnes concernées qui en ont fait la demande. Ce sdonnées sont utilisées afin d’organiser un contact périodique avec les personnes répertoriées et defavoriser l’intervention des services sociaux etsanitaires lorsque le plan d’alerte et d’urgence estmis en œuvre.

Vous pouvez demander votre inscription oul’inscription d’un proche sur ce registre. Si vousétiez déjà inscrit sur le registre et que vous souhaitez maintenir votre inscription, il est nécessaire de renvoyer ce bulletin.

IDENTIFICATION DE LA PERSONNE À INSCRIRE

Civilité

Date de naissance



Qualité de la personne à inscrire

Résidant à domicile

Êtes-vous sous protection juridique


INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES ET FACULTATIVES

Ces informations ne sont pas obligatoires mais vivement recommandées pour faciliter votre accompagnement et l’intervention de nos agents.



VOTRE MÉDECIN TRAITANT

VOTRE INFIRMIER(E) LIBÉRAL(E)

Avez-vous des difficultés à vous déplacer ?



Bénéficiez-vous de l’APA ou de la PCH ?



INTERVENANT(S) ET PRESTATION(S) À DOMICILE

Type de service





Jour d'intervention








Disposez-vous d’une télé alarme ?



Êtes-vous adhérent à une association ?



PERSONNE(S) À PRÉVENIR EN CAS D’URGENCE – personne(s) joignable(s) pendant l’été –

Contact 1

Contact 2

INFORMATIONS RELATIVES À LA DEMANDE*



Civilité Tiers

Agissant en qualité de :



* Un accusé de réception de la demande sera fait dans les 8 jours. L’accusé de réception est toujours adressé à la personne concernée même si la demande a été faite par un tiers. Le silence de l’intéressé à la réception de l’accusé vaut approbation de son inscription sur le registre nominatif.

Je suis informé(e) qu’il m’appartient de signaler au service Pack confort à domicile du CCAS d’Armentières toute modification concernant ces informations, aux fins afin de mettre à jour les données permettant de me contacter en cas de déclenchement du plan d’alerte et d’urgence.



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